ROI (Spanish)

Autorización para divulgar y/o intercambiar información

Yo, el suscrito, autorizo por la presente a OhioGuidestone a utilizar o divulgar mi información sanitaria personal y/o información confidencial tal y como se describe a continuación a:

Debe indicarse un rango de fechas para la información que se compartirá cuando se pidan los registros o solo se comparta información limitada.

Comprendo y reconozco que la información solicitada puede contener datos relativos a enfermedades físicas y mentales, resultados de pruebas o diagnósticos de VIH, SIDA o afecciones relacionadas con el SIDA, dependencia/abuso de alcohol y/o drogas*. También entiendo que la información utilizada o divulgada de acuerdo con esta autorización puede estar sujeta a ser divulgada de nuevo por el destinatario y puede dejar de estar protegida. Entiendo que puedo consultar y copiar la información descrita en este formulario si lo solicito por escrito. También entiendo que el proveedor no puede condicionar el tratamiento, el pago, la inscripción o la elegibilidad para recibir beneficios a que yo firme esta autorización. Los proveedores de atención sanitaria mencionados no recibirán compensación económica o en especie a cambio de utilizar o divulgar mi información sanitaria. Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización (por escrito) en cualquier momento. Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que ya haya sido divulgada en virtud de esta autorización. Si no se revoca, esta autorización expirará un año después de la fecha escrita a continuación o en la siguiente fecha, evento o condición (si es anterior):

Prohibición de nueva divulgación: 42 CFR parte 2 prohíbe la divulgación no autorizada de estos registros. Este registro que se le ha revelado está protegido por las normas federales de confidencialidad (42 CFR parte 2). Las normas federales le prohíben hacer cualquier otra divulgación de este registro a menos que la divulgación posterior esté expresamente permitida por el consentimiento escrito de la persona cuya información se está divulgando en este registro o, esté permitida de otra manera por 42 CFR parte 2. Una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo NO es suficiente para este fin (ver sección 2.31). Las normas federales restringen cualquier uso de la información para investigar o procesar en relación con un delito a cualquier paciente con un trastorno por consumo de sustancias, salvo lo dispuesto en las secciones 2.12(c)(5) y 2.65

***Si no está firmada por el cliente/paciente, la solicitud DEBE ir acompañada de una copia de la documentación legal acreditativa del representante personal del cliente/paciente, a menos que el proveedor tenga constancia de lo contrario (por ejemplo, tutor designado por un tribunal, poder notarial duradero para la atención sanitaria, poder notarial de los abuelos). Excepción: Padres que firman por el cliente/paciente menor de dieciocho años y la agencia del condado que tiene la custodia.

En la fecha y hora indicadas a continuación, por la presente revoco el permiso para que OhioGuidestone divulgue más información a la persona mencionada anteriormente, excepto en la medida en que el programa ya haya actuado confo

Al hacer clic en el botón “Enviar”, usted acepta utilizar registros y firmas electrónicas. En cualquier momento, puede solicitar una copia en papel de cualquier registro que le proporcionemos o pongamos a su disposición electrónicamente. Tendrá la posibilidad de recibir copias por correo electrónico de los documentos que haya enviado, ingresando su dirección de correo electrónico durante el proceso de envío del documento. Si no tiene una dirección de correo electrónico, IMPRIMA UNA COPIA DE ESTE REGISTRO antes de enviarlo. Si decide recibir avisos y divulgaciones de nuestra parte de forma electrónica, puede cambiar de opinión en cualquier momento y notificarnos que desea recibir dichos avisos y divulgaciones únicamente en formato papel. Si opta por recibirlos solo en papel, esto ralentizará la velocidad con la que podemos prestarle servicios y completar ciertos pasos en las transacciones con usted. Además, ya no podrá utilizar el Sistema de Firma Electrónica del Sitio Web de OhioGuidestone para recibir avisos y consentimientos requeridos de forma electrónica ni para firmar documentos electrónicamente. Este consentimiento para el uso de registros y firmas electrónicas se aplicará a este y a futuros registros que le enviemos electrónicamente. Puede contactarnos para informarnos sobre cambios en la forma en que desea que lo contactemos electrónicamente, para solicitar copias en papel, o para retirar su consentimiento previo para recibir avisos y divulgaciones electrónicamente, enviando un correo electrónico a: Compliance@OhioGuidestone.org. Los requisitos mínimos del sistema para utilizar el Sistema de Firma Electrónica del Sitio Web de OhioGuidestone pueden cambiar con el tiempo. Al hacer clic en “Enviar”, usted acepta que, hasta que nos notifique lo contrario como se describe anteriormente, consiente recibir exclusivamente por medios electrónicos todos los avisos, divulgaciones, autorizaciones, reconocimientos y demás documentos que deban proporcionarse o ponerse a su disposición durante el curso de su relación con OhioGuidestone.