En mi nombre o el de mi hijo menor de edad u otro individuo nombrado a continuación, reconozco y doy mi consentimiento a las declaraciones hechas en este formulario. Solicito que OhioGuidestone (“Agencia”) me proporcione tratamiento y atención a mí (o a mi hijo menor de edad u otro individuo nombrado a continuación), que puede incluir, pero no se limita a, servicios de salud conductual, servicios de atención médica primaria, servicios para trastornos por consumo de sustancias o servicios relacionados.
Es política de la Agencia que el personal explique los riesgos y beneficios de cada tratamiento propuesto, o alternativas de tratamiento, y de la ausencia de tratamiento. Soy consciente de que tengo derecho a rechazar o retirar el consentimiento para recibir servicios de atención sanitaria en cualquier momento y de que soy responsable de las posibles consecuencias que ello pueda tener. Entiendo que el personal documentará el consentimiento, la denegación del consentimiento o la retirada del consentimiento en mi expediente.
PARA SERVICIOS DE SALUD CONDUCTUAL ESPECÍFICAMENTE:
Entiendo que los servicios de salud conductual pueden tener beneficios y riesgos. Los riesgos pueden incluir experimentar sentimientos incómodos, como tristeza, culpa, ansiedad, ira, frustración, soledad e impotencia, ya que los servicios de salud conductual pueden requerir discutir acontecimientos vitales difíciles o desagradables. En el caso de los niños y adolescentes, esto puede manifestarse en reacciones conductuales. También entiendo, aunque no se garantiza ningún resultado específico, que los beneficios de los servicios de salud conductual pueden incluir una reducción de los sentimientos de ira o angustia, una mayor satisfacción en las relaciones interpersonales, una mayor conciencia y comprensión personal, un aumento de los sentimientos de bienestar, un aumento de las habilidades para manejar el estrés y la resolución de problemas específicos. Soy consciente de que tengo derecho a rechazar o retirar el consentimiento para recibir servicios de salud conductual en cualquier momento y de que soy responsable de las posibles consecuencias que ello pueda tener.
PARA SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA ESPECÍFICAMENTE:
Entiendo que a mí (o a mi hijo menor de edad u otro individuo indicado a continuación) se me ofrecerán y prestarán servicios de atención primaria basados en el consentimiento. Entiendo que esto otorga a un proveedor médico permiso para evaluar, diagnosticar y gestionar las condiciones de salud. Esto incluye la autorización de atención de rutina que puede incluir exámenes físicos, pruebas de diagnóstico, procedimientos, vacunas y medicamentos. Entiendo que tengo derecho a hacer preguntas sobre cualquier parte de la atención de rutina. Entiendo que tengo derecho a rechazar cualquier parte de la atención de rutina en la medida en que lo permita la ley. En caso de que rechace una parte de la atención de rutina, un proveedor médico me explicará las posibles consecuencias de este rechazo y los riesgos de las alternativas.
PARA TODOS LOS SERVICIOS:
Si es apropiado, entiendo que a mí (o a mi hijo menor de edad u otro individuo mencionado a continuación) se me puede remitir para una evaluación e intervención farmacológica (el uso de medicamentos). Entiendo que tengo derecho a negarme a tomar medicamentos específicos o a participar en opciones de tratamiento específicas. En caso de que decida rechazar una recomendación de tratamiento, mi proveedor me explicará las posibles consecuencias de ello y los riesgos de las alternativas de tratamiento o de la ausencia de tratamiento.
Entiendo que es posible que la Agencia desee proporcionarme tratamiento o servicios a mí o a mi hijo menor de edad (o a otro individuo nombrado a continuación) utilizando telesalud. La telesalud es la forma de telemedicina que permite a los clientes/pacientes acceder a la atención sanitaria utilizando tecnologías de interfaz de audio y/o audio/vídeo como la videoconferencia y el teléfono. La Agencia me ha explicado cómo se utilizará la tecnología de telesalud para proporcionar tratamiento y servicios.
Entiendo que los beneficios esperados de la telesalud pueden incluir un mejor acceso a los servicios; mayor comodidad para el cliente/paciente; una gestión más eficiente de los servicios de atención sanitaria; y la obtención de la experiencia de un especialista que se encuentre lejos. Los riesgos potenciales de la tecnología de telesalud pueden incluir dificultades tecnológicas que interrumpan la comunicación eficaz y oportuna o la prestación de servicios y el acceso no autorizado que cause una violación de la privacidad de la información sanitaria protegida. Entiendo que el uso de computadoras públicas, un dispositivo en una red compartida, el uso de comunicación no cifrada o las funciones de auto llenado suponen riesgos para la seguridad de mi información privada. He hablado de los requisitos tecnológicos necesarios para mi servicio de telesalud. Entiendo que existe la posibilidad de que se produzca un fallo tecnológico durante un servicio y seguiré el procedimiento previsto para interrupciones del servicio en caso de que se produzca dicho fallo. La Agencia o yo podemos interrumpir la cita de telesalud si las conexiones tecnológicas no son adecuadas para la situación. Además, entiendo que es posible que tenga que desplazarme para ver a un proveedor de servicios sanitarios en persona para determinados diagnósticos y tratamientos.
Estoy al tanto de los tiempos de respuesta previstos para la comunicación electrónica, las entregas de servicios alternativos y las expectativas con respecto a la comunicación electrónica entre citas programadas y fuera del horario laboral normal. Entiendo que la Agencia no puede garantizar la confidencialidad (1) en un lugar ajeno a la Agencia; (2) cuando se utilicen equipos o programas informáticos ajenos a la Agencia; o (3) cuando no se sigan los procedimientos de telesalud de la Agencia. Comprendo estos riesgos y acepto asumirlos para cualquier servicio de telesalud que pueda recibir. Doy mi consentimiento para participar en los servicios de telesalud. Entiendo que tengo el derecho de abstenerme o retirar el consentimiento para el uso de telesalud en cualquier momento, sin afectar el derecho a la atención o el tratamiento futuro.
Doy mi consentimiento para recibir mensajes de correo electrónico y mensajes de texto, incluyendo mensajes automatizados, de la Agencia. Estos mensajes pueden contener mi información sanitaria protegida. Estoy consciente de que los mensajes de texto no son seguros y existe el riesgo de que una tercera persona pueda leer un mensaje de texto. Al elegir recibir mensajes de texto de la Agencia, reconozco y acepto los riesgos inherentes de los mensajes de texto.
Si no deseo dar mi consentimiento para recibir mensajes de correo electrónico o de texto, puedo excluirme notificándolo a mi proveedor o al responsable de privacidad de la Agencia.
En caso de emergencia, entiendo que debo llamar al 911 o acudir directamente al servicio de urgencias más cercano.
